骨性、下巴后缩牙齿矫正，一定要吗？不一定！
骨性、下巴后缩牙齿矫正，一定要吗？不一定！
这位患者让我印象深刻，35岁，觉得自己牙凸，嘴凸，并且觉得显老，影响颜值气质，也十分影响心情。
骨性前凸牙齿矫正案例
检查后发现，侧貌凸面型，骨性双颌前凸，上前牙唇倾，牙不齐，中线偏斜，上下牙弓不匹配，患者十分担心自己是骨性牙凸，不能通过正畸来改善侧貌，因为我有大量解决骨性前凸非手术成功的案例，很有信心告诉她不手术也能实现很好的效果
骨性前凸牙齿矫正案例
经过详细的资料分析和患者的牙齿矫正需求，制定拔除4颗4号牙的牙齿矫正方案，以达到最佳的矫正效果。利用拔牙间隙，排齐内收上下前牙，调整上下牙弓形态及上下颌中线，改善软组织侧貌形态。
可以看到矫正结束后，她的上下前牙直立，中线摆正，软组织侧貌由原来的凸面型变为直面型，同时颏部前伸，气质相比矫正前提升了很多，人也看起来更年轻，即使有骨性问题，也可以拥有一个漂亮的侧颜，气质翻倍！
二、上颌前凸、下巴后缩牙齿矫正案例分享
牙齿矫正，一定要拔牙吗？不一定！
这位患者除了健康的要求，对面型的要求也很高，希望可以不拔牙，改善嘴突没下巴的问题。
临床检查见患者双颌前突，颏部后缩，牙齿不齐，上下前牙唇倾，轻微深覆盖，左侧咬合较差，上下颌牙弓狭窄。
结合患者口内情况，以及患者的个人意愿，制定不拔牙牙齿矫正方案，通过调整牙弓形态，提供牙齿间隙，排齐上下颌牙齿，内收上下前牙，解除双颌前突，改善咬合关系，协调面下三分之一。
矫正结束后，患者也非常满意，解决了双颌前凸，唇、鼻和颏部协调，下巴弧度显现，正面侧面都呈现出理想的状态，牙齿内收前后关系调整后，上下唇部的软组织也随之改善，人也更显年轻
如果想要整齐的牙齿+健康的咬合+好看的面型骨性、下巴后缩牙齿矫正，一定要吗？不一定！，可以行动起来面诊正畸医生，根据你的实际牙齿情况和面型情况，确定合适地牙齿矫正方案。
下面分享一个成人骨性 II 类上颌前突，下颌后缩不拔牙牙齿矫正案例设计思路，希望对广大正畸医生们也有所帮助，能很好运用，服务于你们的患者。
成人II类上颌前突，下颌后缩不拔牙矫治设计思路！
难度：★★★☆☆
关键词：隐形矫治
患者: 女性、35 岁主诉: 牙齿不齐、露龈笑、上颌前突、下颌后缩。 现病史: 嘴突数年，影响美观，要求矫治。既病史: 身体健康，否认系统性疾病，过敏史及遗传史等。
如图1-1面部图片所示：保护患者隐私，改用头侧描记图
图1-1
如图1-1所示: 面部基本对称，软组织侧貌上颌前突，下颌后缩，颏肌紧张，颏唇沟不明显。
如图1-2口内图片所示：
图1-2
如图1-2所示：上颌前牙12-21为修复体，下颌牙列拥挤，覆合覆盖正常骨性、下巴后缩牙齿矫正，一定要吗？不一定！，牙周状况良好。
如图1-3X光片所示
图1-3
图1-3：11 牙齿缺失，无阻生齿。双侧髁突形态基本对称，牙根未见明显吸收。
头影测量数据：
图1-4
如图1-4头影测量分析：骨性二类、下颌有后旋和高角型倾向、上下颌前牙轻度唇倾、上唇前突、下颌后缩。
诊断：
骨性：骨性二类；
牙性：安氏二类；
面型：上颌前突、下颌后缩。
治疗计划:
1、隐形矫治；
2、排齐内收上下颌牙列；
3、改善面型；
4、调整牙列中线；
设计过程要点：
强支抗（骨钉支抗）
治疗设计:
1、矢状向：序列推磨牙向后及前牙转矩的控制。
2、垂直向：控制前后牙的高度，引导下颌前伸，避免下颌后旋。
3、水平向：扩展上颌牙弓形态，协调上下颌牙弓形态。
4、中线：协调面部中线及上下颌牙列中线。
5、附件：垂直矩形附件。
具体设计要求：
1、矢状向：上下颌通过改良v-’推磨牙向后排齐内收，每次1mm，减少牙位6、7双推移动步骤，牙位4、5分开移动，5到位后，4再移动。上颌以11为基准内收4mm,下颌以41为基准内收6mm，内收时上下颌前牙保持原有转矩内收。
如图 1-5 所示：牙齿分步移动步骤
图 1-5（改良 v-’)
经验表明：减少后牙双推步骤可减少前牙唇倾的副作用，尤其牙位4、5。如图1-5显示牙位6、7双推步数较少，4、5分开移动。
如图1-6所示：每轮牙齿远移量：1mm. （每一个小格代表 1mm)。
图1-6（蓝色：移动前牙齿位置，白色：移动后牙齿位置）
根据图1-6 所示：牙齿移动的前后位置的重叠量是每轮推磨牙向后的移动量1mm。减少每轮的远移量可尽早使前牙排齐内收，让患者较短时间内看到效果，增加对矫治效果的信心。
如图1-7 所示：上下颌牙齿终末位置的重叠图，上颌以11为基准内收4mm，下颌以41为基准内收6mm.
图1-7
内收的过程中需要增加对前牙转矩的考量，在治疗过程中时刻监控转矩的变化，并及时增加支抗。对于此患者转矩的控制，因为患者上下颌前牙骨壁薄，所以上下颌前牙设计保持转矩内收。
如图1-8所示：上下颌牙齿转矩的设计表格
图1-8
对于下颌后缩的病例，特别需要注意上颌牙位3的转矩控制，上颌牙位3的过度舌倾会限制下颌逆时针旋转，所以此病例13、23增加的冠唇向转矩。
2、垂直向：上颌前牙设计压低1mm上牙齿内凹的人面相，后牙压低，整平纵颌曲线。下颌前牙设计压低，后牙6、7 压低，4、5升高，整平 spee 曲线。上下颌后牙以根尖为旋转中心，牙冠远中直立，与颌平面垂直，上下颌后牙形成小开颌。
如图 1-9 所示：上颌前后牙终末位置垂直向变化
图 1-9 上颌前后牙设计压低
根据患者主诉露龈笑，头颅侧位片显示上前牙过长,通过测量分析，上前牙设计了压低1mm（图 1-9 显示以11为基准压低 1mm)。上前牙的压低对露龈笑是有改善的，但要小心避免牙齿的过度压 入造成不美观，需要保证上前牙的垂直向高度，息止位时上唇下应露齿2-4mm。
如图1-10所示：上前牙垂直距离的测量方法
图1-10
上颌后牙根据前牙的位置设置了相应的压低，整平纵颌曲线，患者为高角，上颌后牙的压低也有助于下颌位置的前伸。
需要注意的是：矫治过程中牙齿的压低与内收需同步进行，绝对压低是较难实现的。前牙内收时压低移动及转矩的表达同时进行，建议延长佩戴时间。
如图1-11所示：下颌前后牙终末位置的垂直向变化
图1-11
根据头颅侧位片显示下颌颌平面较陡，需要将下颌颌平面整平. 所以牙位6、7设计压低，4、5升高，下前牙压低，整平下颌spee曲线。确定功能颌平面，继而确定下前牙的位置和后牙高度。隐形矫治对颌平面的控制效果较好，下颌颌平面的整平有利于下颌前伸。
如图1-12所示：骨性二类，我们所希望的颌平面变化的示意图
图1-12
如图1-13所显示的是动画设计中的下颌颌平面的改变
图1-13
上图1-13也能直观的的看出后牙牙冠的变化：将后牙牙冠近中 倾斜状态移动到牙冠远中直立状态。
推磨牙向后时后牙移动状态：以根尖为旋转中心，牙冠远中直立，与颌平面垂直。这里的远中直立并非是牙齿的整体移动而是牙冠远中倾斜移动（图1-14所示）。后牙的直立理念来自于MEAW的理念。
经验表明：牙冠的远中直立在矫治过程中是非常重要的上牙齿内凹的人面相，隐形矫治可以非常有效的实现牙冠的远中直立。
图1-14
如图1-15: 上下颌牙冠轴倾度的设计表格
图1-15
如图1-16所示：上下颌后牙形成小开颌状态
图1-16
后牙压低形成小开颌状态，去除后牙咬合干扰，有助于下颌骨位 置发生新的变化，引导下颌前伸。
3、水平向：上颌扩展牙弓形态，牙位4、5的颊向倾斜上牙齿内凹的人面相，保持牙冠直立。下颌弓形匹配上颌弓形。隐形矫治的扩弓是指将腭向倾斜的牙齿颊向倾斜移动，使牙齿直立（图 1-17 所示）。过度的扩弓会引起前牙唇倾的副作用。
图 1-17 牙齿颊向直立
患者口内正面图片观察：上颌牙位4、5牙冠舌倾。（尤其左侧4、5 牙冠），所以需要设计牙冠的颊倾直立（图1-18）。
可从上下颌终末位置的后视图片检查牙齿的直立程度（图1-19）。
如图1-18所示：正面观上颌牙齿水平向移动前后图片
图1-18
如图1-19所示：上下颌终末位置后视图片，保持牙齿直立。
图1-19
II类上颌牙弓狭窄的病例，上颌牙弓的扩展有助于下颌骨前伸。
4、中线：维持上下颌中线的位置。
上中线的设计：上颌骨的位置是不变，上中线是根据面部中线的位置进行调整。下中线的设计：因为下颌骨位置的不确定性，存在功能性中线不齐，如果下中线与面部中线不一致，建议先不做调整，只需设计跳跃至与上中线对齐即可。等上下颌牙弓正常，牙齿排齐以后再检查下颌中线的位置并进行相应的调整。此患者面部中线与上下颌中线一致，所以保持原来的中线位置未做调整。
如图1-20所示：上下颌终末位置重叠图，维持原有的中线位置。
图1-20
5、附件：设计垂直矩形附件。13、23、33、43设计hook，36、46近中设计 cut。垂直矩形附件对牙齿有较强的抓抱力，有助于牙齿远中移动的实现。此患者牙齿矢状向移动更多，所以设计垂直矩形附件。
如图1-21所示：
图1-21
若矫治器与附件之间出现不贴合，牙齿可能会出现移动不到位，若不贴合的问题未得到解决，牙齿就有可能出现我们不期望的移动，所以患者每次复诊时需要仔细检查附件与矫治器之间的贴合度。
此患者需要支抗钉辅助牙齿远中移动，所以13、23、33、43设计hook，此病例我们希望下颌前伸，所以36、46设计cut，粘结舌侧扣，II类牵引，保护上颌支抗的同时辅助下颌后牙直立。（如图1-22所示）。
图1-22
设计hook和cut时需要检查与附件之间的距离，保证附件的作用和牵引过程中矫治器不会脱轨。
矫治过程要点：种植支抗。此病例良好面型的获得需要改善前牙唇倾及整体内收，同时控制 后牙垂直高度。此过程支抗控制是关键，隐形矫治配合种植钉支抗可以更加高效完成内收及垂直向控制。
如何确定合适的牙齿矫正方案，建议你们找专业的正畸医生帮你们面诊评估。判断自己更适合哪种牙齿矫正方案。
我是北京牙齿矫正医生张栋梁，首都医科大学附属北京口腔医院正畸科教授、主任医师、研究生导师，德国波恩大学临床正畸博士，从事临床正畸工作20余年，工作之余会回复大家的问题，希望我的专业可以让更多人重获口腔牙齿健康，绽放自信笑容。